报销上限
个人自付1万以上部分可报7成
《办法》规定,在同一个医保年度内,住院医疗费用在办理了基本医疗保险和地方补充医疗保险报销的基础上,属于原有的社会医疗保险目录内的个人自付费用,累计超过1万元以上的金额,由商业保险公司再给予报销70%,上不封顶。
“这也就实现了住院费用的二次报销”, 孙惶辉以深圳医疗系统接待的真实病例,介绍了重特大疾病补充医疗保险的普惠性。
一名患有急性心脏病住院的一档医疗保险参保人,住院总费用为81.36万元,基本医疗保险支付53.17万元,个人自付12.22万元(其余部分由地方补充医疗保险支付)。如果参加了重特大疾病补充医疗保险,最后还可以再报销7.85万元[(12.22万-1万)×70%]。
以一名患有心血管疾病的三档参保人为例,住院总费用为67.07万元,基本医保支付46.99万元,个人支付13.99万元。如果参加了重特大疾病补充医疗保险,最后还可以再报销9.09万元[(13.99万-1万)×70%]。
11种重特大疾病药品可报销70%
重特大疾病补充医疗保险不仅保证了住院费用的二次报销,根据《办法》,使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》(以下简称《目录》)内的药品可报销70%,不设起付线,一个医保年度内报销限额为15万元(重疾药品目录将于近期公布)。
孙惶辉透露,《目录》在国家、省、市医保确定的药品目录之外,挑选了11种疗效特别好的进口昂贵药物,“这11种药物主要针对肺癌、乳腺癌、肠道肿瘤以及非肿瘤类疑难病症药物,他们针对的病症都排在我市疾病谱前列”。
参保方式
我市所有社会医疗保险参保人不分户籍、不分年龄、无论是否已经患病,都可以依照自愿原则参加重特大疾病补充医疗保险。
其中基本医保一档参保人达到个账购买条件的,将由社保经办机构协助统一办理参保手续(参保人亦可在规定时段内申请不参加);
个人账户余额不符合划扣条件的一档参保人以及二档、三档参保人,由本人自愿申请参加;
本市户籍的低保群体、孤儿、优抚对象参保人,由其原参加基本医保的筹资渠道予以缴费参保。
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