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深圳医疗保险报销指南(住院报销)

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2024-02-19 22:30:23
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基本医疗保险参保人在市内定点医疗机构就医或者是在社康中心就医的,准备出院小结、身份证等材料,提交给参保人属地的社会保险基金管理局各区社保分局医保科,然后进行报销申请。详见正文。

报销条件

基本医疗保险参保人按以下规定就医的,享受医疗保险待遇:

1、基本医疗保险一档参保人门诊在选定社康中心以及同属一家结算医院的社康就医;住院及门诊大病在市内定点医疗机构就医;

点此查看:深圳一档医保社康绑定流程

2、基本医疗保险二档参保人门诊在选定社康中心就医,经结算医院同意,可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医;住院及门诊大病在市内定点医疗机构就医;

点此查看:深圳二档医保怎么绑定社康

3、符合本办法规定的其他就医情形


市外就医住院报销条件

符合下列全部条件的,可提出申请:

1、申请人属于已办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的1日起享受本办法规定医疗保险待遇的人员

2、参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的,自未足额缴交或中断缴交的次月1日起,参保人停止享受医疗保险统筹基金支付医疗保险待遇的申请人,可继续使用其个人账户余额

3、参保人经核准转诊市外医院就医发生的住院医疗费用;已办理常住内地就医备案的参保人在备案医疗机构就医发生的住院医疗费用;参保人未按规定办理市外转诊、常住内地备案登记手续到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用。(以上三种情形之一)

4、参保人应在医疗费用发生之日(住院从出院日)日12个月内办理,逾期不予受理。

报销范围

医保能够报销哪些费用主要就是看医保目录,医保目录是医保基金的支付范围,医保目录包括医保药品目录诊疗项目目录医用耗材目录,也就是常说的“三个目录”。

参保人用药、发生诊疗项目或使用医疗服务设施的费用,如果属于“三个目录”内的,可以按医保规定报销;不属于“三个目录”内的,基本医保不予报销。


办理材料

住院报销材料

报销比例

市内住院报销比例

(一)职工医保一档参保人,在一级以下医院支付比例为94%,二级医院支付比例为92%,三级医院支付比例为90%;退休人员支付比例为95%;

(二)职工医保二档参保人,在一级以下医院支付比例为92%,二级医院支付比例为91%,三级医院支付比例为90%;退休人员支付比例为95%;

(三)居民医保参保人,在一级以下医院支付比例为92%,二级医院支付比例为91%,三级医院支付比例为90%;年满60周岁及以上的人员,支付比例为95%。

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现场报销流程

1、申请人提交申请材料

提交材料地点:参保人属地的社会保险基金管理局各区社保分局医保科。

2、社会保险基金管理局受理申请

(1)受理部门自收到申请材料之日起5日内对申请材料进行审核,并决定是否受理;

(2)申请材料不齐全的,在上述5日内一次性告知申请人需补正的全部内容。

(3)申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5日内补正材料。

(4)逾期不补正,视为撤回申请。

(5)但补正材料后,申请人可在法定有效期内重新提出申请。

3、申请完成

社会保险基金管理局审查材料并批准申请,申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后,予以报销。

网上报销流程

申请市外就医费用的报销预审核,预审核通过后,预审结果会以短信形式通知,可根据短信内容进行下一步。

①登录“深圳市医疗保障局个人网上服务系统”,http://hsa.sz.gov.cn/zwfw/index.html,未注册用户请先注册。



②点击“在线办理”→“医疗保险”→“申请市外就医的住院/门诊医疗费用报销预审核”。



③阅读申请须知后,根据个人实际情况,填写报销预审核申请的相关信息。



④根据系统提示上传材料图片。



⑤确认录入信息无误后点击“提交”,并承诺所填内容无误。



⑥上传成功后,医保经办机构将人工审核上传的信息,预审核结果通过短信和个人网页反馈。



预审核通过后,参保人根据预审核结果短信指引,通过邮寄方式,提交报销单据和资料

办理地点

办理时限:自受理之日起20工作日办结

办理费用:不收费

查阅:深圳各区社保分局地址、电话(全)

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