部分变化内容
一、职工医保三档或将整合至二档
职工医保参保：
用人单位应当为其本市户籍职工参加职工基本医疗保险一档，为其非本市户籍职工参加职工基本医疗保险一档或者二档。
下列人员按照以下方式参加职工基本医疗保险：
(一)灵活就业人员：参加职工基本医疗保险一档;
(二)领取失业保险金期间的失业人员：参加职工基本医疗保险一档;
(三)因工致残被鉴定为一至四级伤残并办理伤残退休手续的工伤职工：参加职工基本医疗保险一档;
(四)领取病残津贴且未在用人单位缴费的人员：参加职工基本医疗保险一档或二档;
(五)达到法定退休年龄时确认本市为退休后职工基本医疗保险待遇享受地的人员，按照国家、广东省及本市有关医疗保险关系转移接续的规定参加职工基本医疗保险一档或二档;
国家、广东省及本市规定的其他单位和人员按照相关规定参加职工基本医疗保险。
居民医保参保：
下列人员参加居民基本医疗保险：
(一)本市户籍未满18周岁的非从业居民、在本市中小学校和托幼机构的非本市户籍少年儿童、在本市各类全日制普通高等学校(含民办学校)或科研院所中接受普通高等学历教育的全日制学生;
(二)年满18周岁的本市户籍居民;
(三)国家、广东省及本市规定的其他人员。
二、少儿医保人员范围或将扩大参加
扩大参加少儿医保人员范围，取消非本市户籍在园在校少年儿童参保需要父母一方在深圳市参保满一年的条件限制。
三、职工医保的缴费基数上下限或将下调
下调职工医保的缴费基数上下限，减轻职工医保一档参保单位及个人的缴费负担;
落实省医疗保障待遇清单的要求和省统一规定，将职工医保二档的缴费基数调整为单位职工缴费工资总额，缴费比例按省统一最低标准执行;
居民基本医疗保险的缴费基数调整为本市上上年度城镇居民可支配收入，缴费比例合理划分政府与个人的筹资责任，并适当减轻少儿、大学生的缴费负担。
主要变化可以直接查看以下表格：
四、普通门诊年度支付限额或将提高
1、、规定职工基本医疗保险一档参保人个人账户划入标准和普通门诊统筹待遇的确定，以及个人账户的使用范围按照国家、广东省及本市有关职工基本医疗保险门诊共济保障的规定执行。
此项新规也于2022年12月1日起正式实施，主要变化如下：
2、提高了职工医保二档及居民医保普通门诊统筹待遇的年度支付限额，进一步保障参保人的门诊就医需求：
二档职工医保参保人在选定的社康机构或其他基层医疗机构，以及在选定社康机构所属结算医院就医发生的普通门诊基本医疗费用，普通门诊统筹待遇的年度支付限额主要变化如下：
五、住院“报销”比例或将与医院级别挂钩
住院待遇按照省医疗保障待遇清单制度要求，在住院起付线和基金支付比例方面设置了与医院级别挂钩的差异化规定。
起付线按照医院级别设定：市内一级以下医院为300元，二级医院为600元，三级医院为900元。
起付线以上部分，由基本医疗保险统筹基金按照以下规定支付：
一档参保人，在一级以下医院支付比例为94%，二级医院支付比例为92%，三级医院支付比例为90%;退休人员支付比例为95%。
二档参保人，在一级以下医院支付比例为92%，二级医院支付比例为91%，三级医院支付比例为90%;退休人员支付比例为95%。
居民医保参保人，在一级以下医院支付比例为92%，二级医院支付比例为91%，三级医院支付比例为90%;
注：年满60岁及以上的，支付比例为95%。
六、地方补充医保或将更名为大病保险
将地方补充医疗保险更名为大病保险，下调缴费标准，降低企业和个人负担。
待遇上落实国家、省医疗保障待遇清单制度要求，对住院及门诊特定病种由基本医疗保险统筹基金支付后的个人自付医疗费用在起付线以上的部分进行“二次支付”，并对医疗救助对象适当倾斜，进一步保障参保人大额医疗费用支出。
深圳市医疗保障办法（征求意见稿）
深圳市医疗保障办法（征求意见稿）
第一章 总则
第一条 【立法目的】为建立健全医疗保障体系，保障参保人的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》及有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 【制度体系】本市实行多层次、多形式的医疗保障制度。
政府建立以基本医疗保险为主体，大病保险为补充，医疗救助为托底的基本医疗保障制度；推进建立基本医疗保障与商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。
基本医疗保险包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险。
职工基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档两种形式。
第三条 【适用范围】本市行政区域内所有用人单位、职工及其他人员参加职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、大病保险的，适用本办法。
第四条 【基本原则】本市医疗保障制度应遵循全覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与经济社会发展水平相适应的原则。
第五条 【主管部门及相关部门】市医疗保障行政部门主管本市医疗保障工作，市医疗保障经办机构具体承办医疗保障工作。
市人力资源保障、税务、财政、市场监管、卫生健康等部门在各自职责范围内，负责有关医疗保障工作。
第六条【授权调整】市医疗保障行政部门可以根据医疗保险基金收支情况，对缴费比例、缴费年限、医疗保障待遇等做相应调整，报市政府批准后实施。
第二章 参保筹资
第七条 【职工医保参保形式】【在职职工】用人单位应当为其本市户籍职工参加职工基本医疗保险一档，为其非本市户籍职工参加职工基本医疗保险一档或者二档。
下列人员按照以下方式参加职工基本医疗保险：
（一）【灵活就业人员】灵活就业人员参加职工基本医疗保险一档；
（二）【失业人员】领取失业保险金期间的失业人员参加职工基本医疗保险一档；
（三）【工伤残退职工】因工致残被鉴定为一至四级伤残并办理伤残退休手续的工伤职工参加职工基本医疗保险一档；
（四）【领取病残津贴人员】领取病残津贴且未在用人单位缴费的人员参加职工基本医疗保险一档或二档；
（五）【退休人员】达到法定退休年龄时确认本市为退休后职工基本医疗保险待遇享受地的人员，按照国家、广东省及本市有关医疗保险关系转移接续的规定参加职工基本医疗保险一档或二档；
国家、广东省及本市规定的其他单位和人员按照相关规定参加职工基本医疗保险。
第八条 【在职职工缴费】职工参加职工基本医疗保险一档的，以缴费基数的8%按月缴费，其中用人单位缴交6%，个人缴交2%。
职工参加职工基本医疗保险二档的，以缴费基数的2%按月缴费，其中用人单位缴交1.5%，个人缴交0.5%。
职工个人缴交部分由用人单位代扣代缴。
用人单位的缴费基数为本单位职工缴费工资总额，个人缴费基数为本人月工资收入。缴费基数设定上下限，职工本人月工资收入超过本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的，按照300%确定上限；低于本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的，按照60%确定下限。
第九条 【其他职工医保人员缴费】本办法第七条第二款第一项规定的人员，缴费基数为本人申报的月工资收入，由本人以缴费基数的8%按月缴纳职工基本医疗保险费。缴费基数设定上下限，本人申报的月工资收入超过本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的，按照300%确定上限；低于本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的，按照60%确定下限。
本办法第七条第二款第二项规定的人员，以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%为缴费基数，由市社会保险机构以缴费基数的8%为其按月缴纳职工基本医疗保险费，费用从失业保险基金中列支。
本办法第七条第二款第三项规定的人员，以工伤职工伤残津贴为缴费基数，由市社会保险机构为其办理参保手续，以缴费基数的8%按月缴纳职工基本医疗保险费，其中6%从工伤保险基金中列支，2%由个人缴交，个人缴交部分由市社会保险机构代扣代缴。
本办法第七条第二款第四项规定的人员，在本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%-300%之间选择缴费基数，其中参加职工基本医疗保险一档的，由本人以缴费基数的8%按月缴纳职工基本医疗保险费；参加职工基本医疗保险二档的，由本人以缴费基数的2%按月缴纳职工基本医疗保险费。
第十条 【退休人员待遇确认地】参保人已达法定退休年龄的，其职工基本医疗保险退休后待遇享受地的确认按照广东省转移接续有关规定执行。
已在其他地区退休并确定其职工基本医疗保险退休后待遇享受地不在本市的人员，不得选择本市作为职工基本医疗保险待遇享受地。
第十一条 【居民医保参保】下列人员参加居民基本医疗保险：
（一）本市户籍未满18周岁的非从业居民、在本市中小学校和托幼机构的非本市户籍少年儿童、在本市各类全日制普通高等学校(含民办学校)或科研院所中接受普通高等学历教育的全日制学生；
（二）年满18周岁的本市户籍居民；
（三）国家、广东省及本市规定的其他人员。
第十二条 【居民医保参保缴费】居民基本医疗保险基金筹集实行个人缴费和政府补助相结合。居民基本医疗保险的缴费基数为本市上上年度城镇居民可支配月收入，由参保人按照缴费基数的1.8%按月缴费。其中本办法第十一条第一项规定的人员，个人缴交0.6%，财政补助1.2%；本办法第十一条第二项规定的人员，个人缴交0.7%，财政补助1.1%。
个人缴费标准和政府补助标准低于国家或广东省规定的，按国家或广东省规定的标准执行。
本办法第十一条第一项规定的人员，应当在每年9月办理居民基本医疗保险参保手续，并一次性缴纳当年9月至次年8月的居民基本医疗保险费；其他月份办理参保手续的，应当从申请之月起一次性缴纳剩余月份的居民基本医疗保险费。学生、幼儿由所在学校、科研院所或者托幼机构统一办理参保手续。
第十三条 【特殊居民参保缴费】符合本市医疗救助范围的居民参加基本医疗保险的，其个人缴费部分由市医疗保障经办机构按照有关规定给予财政补贴。
本市户籍一至四级残疾居民参加基本医疗保险的，其个人缴费部分由市残联按照有关规定给予财政补贴。
第十四条【大病保险筹资】参加职工基本医疗保险、居民基本医疗保险的人员同时参加大病保险，大病保险的缴费基数为本市上上年度在岗职工月平均工资，按照缴费基数的0.05%按月缴费。
职工基本医疗保险参保人大病保险费由用人单位缴纳；无用人单位的，从其基本医疗保险缴费渠道缴纳；退休人员停止缴费继续享受基本医疗保险待遇的，大病保险费从职工基本医疗保险统筹基金中按月划转。
居民基本医疗保险参保人的大病保险费，由本人按月缴纳。
第十五条 【参保登记】用人单位和个人缴费人员应当依照有关规定办理社会保险登记、年审、变更、注销等手续。
第十六条 【参保形式转换】参保单位按照本办法为职工选择参加的职工基本医疗保险形式，在同一个医疗保险年度内不得变更。
第十七条 【参保年限转换】职工基本医疗保险参保人在本办法实施前参加基本医疗保险一档的参保年限视同为职工基本医疗保险一档的参保年限；职工基本医疗保险参保人在本办法实施前参加基本医疗保险二档、三档的参保年限视同为职工基本医疗保险二档的参保年限。
本办法实施前本市户籍未满18周岁的居民、在本市中小学校和托幼机构的非本市户籍少年儿童、在本市各类全日制普通高等学校(含民办学校)或科研院所中接受普通高等学历教育的全日制学生参加基本医疗保险二档的参保年限视同为居民基本医疗保险参保年限。
居民基本医疗保险参保年限不纳入职工基本医疗保险累计年限计算。
第十八条 【职工居民参保关系衔接】居民基本医疗保险参保人在待遇享受期内，实现就业后或以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险的，其居民基本医疗保险关系中止，已缴纳的居民基本医疗保险费不予退还。
第十九条 【不得重复参保情形】按照国家规定在其他地区参加基本医疗保险的，不得同时参加本市职工基本医疗保险或居民基本医疗保险，不得重复享受职工基本医疗保险或居民基本医疗保险待遇。
第三章 基金管理
第二十条 【基金组成】医疗保险基金包括基本医疗保险基金和大病保险基金。
基本医疗保险基金包含职工基本医疗保险基金和居民基本医疗保险基金，其中用人单位和职工缴交的职工基本医疗保险费进入职工基本医疗保险基金；居民缴交的居民基本医疗保险费进入居民基本医疗保险基金。
职工基本医疗保险基金由职工基本医疗保险统筹基金和个人账户组成；居民基本医疗保险基金设居民基本医疗保险统筹基金，不设个人账户。
职工基本医疗保险参保人以及居民医疗保险参保人缴纳的大病保险费进入大病保险基金。
第二十一条 【支付范围】参保人发生的医疗费用中属于基本医疗保险药品、诊疗项目和医用耗材目录内的费用（以下简称基本医疗费用）由基本医疗保险基金按照本办法规定支付；属于大病保险支付范围的由大病保险基金按照本办法规定支付。
第二十二条 【基金存放管理】医疗保险基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，分账核算，专款专用，不得相互挤占和调剂。
第二十三条【基金收支原则】医疗保险基金收支管理遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。
第二十四条 【基金来源】医疗保险基金来源为：
（一）基本医疗保险费收入；
（二）大病保险费收入；
（三）财政补贴收入；
（四）利息收入；
（五）转移收入；
（六）上级补助收入；
（七）其他收入。
第二十五条 【基金利息计算】参保人个人账户上的结余按照国家有关规定计算利息并计入个人账户。
第二十六条 【职工基本医疗保险一档分账】市医疗保障经办机构为职工基本医疗保险一档参保人建立个人账户，个人账户的计入标准按照广东省相关规定执行，其中停止缴费并享受职工基本医疗保险一档待遇的退休人员，个人账户由职工基本医疗保险统筹基金划入。
第二十七条 【医疗保险关系转移接续】参保人基本医疗保险关系转移接续、个人账户资金处理按照国家、广东省有关规定执行。
第四章医疗保障待遇
第二十八条 【待遇享受时间】参保人自办理参保手续并足额缴纳医疗保险费次月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。
本办法第十一条第一项规定的人员，一次性缴纳当年9月至次年8月的居民基本医疗保险费的，自当年10月至次年9月享受居民基本医疗保险待遇。
本市户籍新生儿出生后90天内办理参加居民基本医疗保险手续的，可以从出生之月起缴费。从出生之月起缴费的，自出生之日起享受本办法规定的居民基本医疗保险待遇。
参保单位、参保人中断缴交基本医疗保险费的，自中断缴交的次月1日起，停止享受职工基本医疗保险统筹基金和居民基本医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但其个人账户余额可以继续使用。
第二十九条 【药品、诊疗项目、医用耗材目录范围】基本医疗保险药品、诊疗项目、医用耗材目录和支付标准按照国家、广东省及本市有关规定执行。
第三十条 【一档普通门诊统筹待遇】职工基本医疗保险一档参保人个人账户划入标准和普通门诊统筹待遇的确定，以及个人账户的使用范围按照国家、广东省及本市有关职工基本医疗保险门诊共济保障的规定执行。
第三十一条 【二档、居民医保普通门诊统筹待遇】职工基本医疗保险二档、居民基本医疗保险参保人在选定的社康机构或其他基层医疗机构，以及在选定社康机构所属结算医院就医发生的普通门诊基本医疗费用，分别由职工基本医疗保险统筹基金和居民基本医疗保险统筹基金按照以下规定支付：
（一）甲类药品、诊疗项目或医用耗材：社康机构或其他基层医疗机构75%、二级医院65%、三级医院55%；
（二）乙类药品：社康机构或其他基层医疗机构70%、二级医院60%、三级医院50%。
职工基本医疗保险二档退休人员、年满60岁及以上的居民基本医疗保险参保人，支付比例提高5个百分点。
职工基本医疗保险二档、居民基本医疗保险参保人，经结算医院同意转诊到其他医疗机构就医或本市非选定的定点医疗机构发生的急救抢救门诊基本医疗费用，分别由职工基本医疗保险统筹基金和居民基本医疗保险统筹基金按照本条第一款、第二款规定的标准支付。
第三十二条【二档、居民普通门诊统筹支付限额】职工基本医疗保险二档在选定的社康机构或其他基层医疗机构，以及在选定社康机构所属结算医院就医发生的普通门诊基本医疗费用，在一个医疗保险年度内，职工基本医疗保险统筹基金支付限额最高不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的1.5%。
居民基本医疗保险在选定的社康机构或其他基层医疗机构，以及在选定社康机构所属结算医院就医发生的普通门诊基本医疗费用，在一个医疗保险年度内，居民基本医疗保险统筹基金支付限额最高不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的1.5%。
第三十三条 【门诊特定病种待遇】参保人认定门诊特定病种（以下简称“门特病种”）的，待遇享受期内在选定医疗机构发生的门特病种基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金按照规定支付。门特病种分为一类门特病种、二类门特病种。
参保人发生的一类门特病种基本医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按照以下比例支付:
（一）连续参保时间未满12个月的，支付比例为60%;
（二）连续参保时间满12个月未满36个月的，支付比例为75%;
（三）连续参保时间满36个月的，支付比例为90%。
参保人发生的二类门特病种基本医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按照以下比例支付:
（一）参保人在本市定点社康机构接受慢病健康管理服务,由签约家庭医生开具处方的高血压、糖尿病药品费用，支付比例为90%;
（二）其他二类门特病种的基本医疗费用，职工基本医疗保险一档参保人的支付比例为80%，职工基本医疗保险二档、居民基本医疗保险参保人的支付比例为60%。
门特病种范围、待遇享受期，以及基本医疗保险统筹基金在一个医疗保险年度内支付门特病种基本医疗费用的限额由市医疗保障行政部门另行制定。
第三十四条 【个人账户主要使用范围】参保人个人账户主要用于支付参保人门诊基本医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买基本医疗保险药品目录范围内药品的费用、在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”等费用，个人账户不足支付部分由个人自付。
第三十五条 【住院起付线】参保人住院发生的基本医疗费用，未超过起付线的由参保人支付；超过起付线的部分，由基本医疗保险统筹基金按照本办法规定支付。
起付线按照医院级别设定，市内一级以下医院为300元，二级医院为600元，三级医院为900元；参保人在一个医疗保险年度内二次及以上住院的，按照医院级别设定，市内一级以下医院为200元，二级医院为400元，三级医院为600元。参保人异地住院起付线与本市标准一致。参保人转诊到不同医院住院的，分别计算起付线。
第三十六条 【住院支付比例】参保人住院发生的基本医疗费用起付线以上部分，由基本医疗保险统筹基金按照以下规定支付：
（一）职工基本医疗保险一档参保人，在一级以下医院支付比例为94%，二级医院支付比例为92%，三级医院支付比例为90%；退休人员支付比例为95%。
（二）职工基本医疗保险二档参保人，在一级以下医院支付比例为92%，二级医院支付比例为91%，三级医院支付比例为90%；退休人员支付比例为95%。
（三）居民基本医疗保险参保人，在一级以下医院支付比例为92%，二级医院支付比例为91%，三级医院支付比例为90%；
年满60岁及以上的，支付比例为95%。
第三十七条 【住院统筹支付限额】参保人住院发生的医疗费用，在一个医疗保险年度内，职工基本医疗保险和居民基本医疗保险统筹基金支付限额，根据参保人连续参加基本医疗保险的时间按照下列标准执行：
（一）连续参保时间不满6个月的，为本市上上年度在岗职工年平均工资的1倍；
（二）连续参保时间满6个月不满12个月的，为本市上上年度在岗职工年平均工资的2倍；
（三）连续参保时间满12个月不满24个月的，为本市上上年度在岗职工年平均工资的3倍；
（四）连续参保时间满24个月不满36个月的，为本市上上年度在岗职工年平均工资的4倍；
（五）连续参保时间满36个月不满72个月的，为本市上上年度在岗职工年平均工资的5倍；
（六）连续参保时间满72个月以上的，为本市上上年度在岗职工年平均工资的6倍。
第三十八条 【连续参保时间】连续参保时间是指参保人在本市实际缴纳基本医疗保险费的连续时间。参保人在医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后，中断前后的连续参保时间合并计算；超过3个月的，连续参保时间重新计算。
参保人一次性缴交基本医疗保险费的，自缴交月的次月1日起逐月计算连续参保时间。
用人单位未按时缴纳职工基本医疗保险费且连续欠缴不超过3个月的，用人单位补缴应当缴纳的职工基本医疗保险费、滞纳金后，补缴前后的参保时间合并计算为连续参保时间。
基本医疗保险参保人，未按时缴纳基本医疗保险费且连续欠缴不超过3个月，个人补缴应该缴纳的医疗保险费后，补缴前后的参保时间合并计算为连续参保时间。
参保人在职工基本医疗保险和居民基本医疗保险之间转换，中断参保不超过3个月的，连续参保时间合并计算。
第三十九条 【异地住院费用处理】参保人符合国家、广东省及本市规定办理长期异地就医备案或市外转诊手续的，在市外医疗机构住院发生的基本医疗费用支付比例，执行本市就医支付比例。
参保人在异地急诊抢救的，在市外医疗机构住院发生的基本医疗费用支付比例按照本市就医支付比例的90%支付。
其他临时外出就医的参保人，在跨省异地定点医疗机构、省内异地定点医疗机构发生的住院医疗费用分别按照本市就医支付比例的80%和90%支付。
第四十条 【备案转诊异地普通门诊费用处理】办理长期异地就医备案或市外转诊手续的参保人，在市外联网结算医疗机构发生的普通门诊基本医疗费用直接结算，由基本医疗保险统筹基金支付50%；基本医疗保险统筹基金支付的限额，按照以下规定执行：
（一）职工基本医疗保险一档参保人，每月限额为本市上上年度在岗职工月平均工资的2.5%，不滚存，不累计；
（二）职工基本医疗保险二档及居民基本医疗保险参保人，每月限额为本市上上年度在岗职工月平均工资的0.75%，不滚存，不累计；
（三）在一个医疗保险年度内，参保人在市内外医疗机构就医产生的普通门诊统筹医疗费用合并计算，基本医疗保险统筹基金支付总额不超过其在本市就医的普通门诊统筹年度最高支付限额。
第四十一条 【备案转诊门特病种待遇】参保人在选定的市外联网结算医疗机构发生的一类门特病种和其他二类门特病种医疗费用，办理长期异地就医备案或市外转诊手续的人员与本市就医的待遇标准一致；异地急诊抢救人员支付比例按照本市就医支付比例的90%支付；其他临时外出就医人员按照本市就医支付比例的80%支付。
第四十二条 【异地费用个人账户支付】参保人在异地发生的基本医疗费用属于个人账户支付范围的，从其个人账户中支付。
第四十三条 【市内非定点医疗机构的医疗费用处理】参保人在市内非定点医疗机构发生的基本医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第四十四条 【住院及出院费用确定】参保人住院医疗费用按照入院时医疗保险形式的待遇标准执行。
参保人符合出院标准、应当出院而不出院的，自其应当出院之日起发生的住院医疗费用由其本人负担，医疗保险统筹基金不予支付。
第四十五条 【大病保险待遇支付范围】参保人发生的以下医疗费用，纳入大病保险基金支付范围：
（一）基本医疗保险统筹基金按照本办法规定支付的住院及门特病种基本医疗费用，超过基本医疗保险统筹基金年度支付限额的部分；
（二）参保人发生的住院及门特病种基本医疗费用，属于基本医疗保险统筹基金支付后的个人自付部分费用；
（三）国家、广东省及本市规定的其他费用。
第四十六条 【大病保险待遇支付比例】参保人发生的符合本办法第四十五条规定的医疗费用，在一个医疗保险年度内，累计1万元以上5万元以下部分由大病保险基金支付70％；累计5万元以上部分由大病保险基金支付80%。
第四十七条 【本市医疗救助对象大病保险待遇支付比例】本市医疗救助对象发生的符合第四十五条规定的基本医疗费用，在一个医疗保险年度内，累计2000元以上5万元以下部分由大病保险基金支付80％；累计5万元以上部分由大病保险基金支付90%。
第四十八条 【大病保险支付限额】在一个医疗保险年度内，大病保险基金累计支付参保人医疗费用的支付限额，根据参保人连续参加大病保险的时间按照下列标准执行:
（一）连续参保时间不满6个月的，为5万元；
（二）连续参保时间满6个月不满12个月的，为10万元；
（三）连续参保时间满12个月不满24个月的，为15万元；
（四）连续参保时间满24个月不满36个月的，为20万元；
（五）连续参保时间满36个月不满72个月的，为50万元；
（六）连续参保时间满72个月以上的，为100万元。
参保人在本办法实施前连续参加地方补充医疗保险的年限视作连续参加大病保险年限。
第四十九条 【医保基金不予支付情形】参保人的下列医疗费用，不纳入医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人可以按照国家有关规定向市医疗保障经办机构申请先行支付。医疗保险基金先行支付后，市医疗保障经办机构有权向第三人追偿。
第五十条 【医保基金不重复支付情形】参保人应当凭医疗费用的原始凭证申请报销，市医疗保障经办机构对已报销的凭证不予审核报销。
第五章 就医与服务管理
第五十一条 【一档普通门诊就医及机构选定】职工基本医疗保险一档参保人可以按照国家、广东省及本市有关职工基本医疗保险门诊共济保障的规定在选定的统筹定点机构普通门诊就医。
第五十二条 【二档、居民医保普通门诊就医及机构选定】职工基本医疗保险二档参保人、居民基本医疗保险参保人普通门诊应当选定本市1家社康机构或其他基层医疗机构，选定的社康机构所属结算医院及其下设的其他社康机构同为普通门诊就医的定点医疗机构。14岁以下的居民基本医疗保险参保人，可以选择本市1家社康机构或1家市内二级以下医院作为普通门诊就医的定点医疗机构。
普通门诊就医的定点医疗机构由参保人本人选定，首次选定时可以由其用人单位选定。参保人可以变更所选定的定点医疗机构，并自变更生效次月起在变更后的医疗机构门诊就医。
第五十三条 【普通门诊统筹就医转诊原则】参保人普通门诊就医转诊的，应经原结算医院同意。转诊应逐级转诊或转诊到市内同级有专科特长的医疗机构，转出医院应向接受转诊的医院出具转诊证明。
第五十四条 【门诊特定病种就医原则】参保人门特病种应当在市内具有门特病种服务资质的定点医疗机构就医。
第五十五条 【到医疗机构报销的费用】参保人就医发生的医疗费用有下列情形的，由本人先行支付后凭有关单据和资料在费用发生或出院之日起3年内向医疗机构申请审核报销，逾期不予受理：
（一）职工基本医疗保险二档、居民医疗保险参保人在非结算医院急救抢救发生的市内门诊医疗费用，到结算医院申请报销；
（二）经医院同意，住院时在院外购买和使用基本医疗保险目录范围内的药品和诊疗项目发生的医疗费用，到就诊的医疗机构申请审核报销；
（三）因就诊的定点医疗机构发生电脑故障、社会保障卡损坏或补办、无法出示医保电子凭证或居民身份证等原因不能记账的，到就诊的医疗机构申请审核报销。
第五十六条 【市外就医零星报销的处理】参保人在市外就医先行垫付的医疗费用，符合本办法规定的，经参保人申请，由市医疗保障经办机构按照本办法第三十九条、第四十一条规定对实际发生的基本医疗费用进行审核报销，其中诊疗项目的报销标准不超过就医地或本市的非营利性医疗机构医疗服务价格。
参保人申请审核报销的，应当在费用发生或出院之日起3年内凭有关单据和资料向市医疗保障经办机构提出申请，逾期不予受理。
第五十七条 【市外非当地定点医疗机构就医医疗费用的处理】参保人在市外非当地医疗保险定点医疗机构就医的发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第五十八条 【定点医疗机构和零售药店对参保人身份查验】参保人在定点医疗机构就医或者在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材时，应出示本人的医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证等医保就医身份证明。
参保人就医时不按照规定提供医保就医身份证明或不表明参保人身份，要求享受医疗保险待遇和服务的，定点医疗机构、定点零售药店和市医疗保障经办机构不予受理。
第五十九条 【就医身份证明保管不当的责任承担】参保人医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证等医保就医身份证明因保管不当被冒用的，造成的个人账户损失由其本人承担。
第六十条 【定点资格选定原则】市医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医疗保险基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划、参保人员用药需求等确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订医保协议。
市医疗保障经办机构对定点医疗机构和定点零售药店开展医保协议管理、考核和评估等工作。
第六十一条 【定点医疗机构和药店的信息公开】定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗服务收费标准和药品、医用耗材等价格政策规定，并将相关信息予以公布。
定点医疗机构为参保人提供基本医疗服务，应当执行本市医疗服务项目及政府指导价。
定点医疗机构应向参保人提供门诊收费明细清单或住院每日收费明细清单等单据。
第六十二条 【市医疗保障经办机构与医院药店的费用结算原则】市医疗保障行政部门按照国家深化医改的有关要求，推进医保支付方式改革，完善以按人头、按病种、按病组付费为主的多元复合式医保支付方式。
第六十三条 【药品、医用耗材采购原则】本市公立定点医疗机构应当根据实际需求，按照质量优先、价格合理、供应及时、服务高效的原则自主选择符合规定的交易平台采购药品、医用耗材。
鼓励非公立定点医疗机构、定点零售药店通过符合规定的药品、医用耗材交易平台采购药品、医用耗材。
第六十四条 【药品、医用耗材采购医疗机构职责】本市公立定点医疗机构应当履行药品、医用耗材采购主体责任，按要求落实国家、广东省及本市药品和医用耗材采购管理规定。
第六十五条 【医药价格监测】定点医疗机构、定点零售药店应当按照有关规定要求配合做好医药价格监测管理工作，及时全面准确提供医药价格监测有关数据信息。
第六章 监督管理
第六十六条 【基金管理信息公开】市医疗保障经办机构应当建立健全医疗保险基金财务制度，定期向社会公布医疗保险基金收支结余情况。
第六十七条 【外部监督】医疗保险基金收支、管理、使用等情况，应当纳入市社会保险基金监督委员会的监督范围。市财政、审计部门依法对医疗保险基金收支、结转和管理情况进行监督。
第六十八条 【卫生部门监管】市、区卫生健康部门应当对定点医疗机构实行监督管理，规范定点医疗机构开展医疗服务的资质条件、诊疗行为，将公立医疗机构执行医疗保障规定的情况纳入公立医疗机构综合目标管理的考核内容，并纳入其负责人任期目标责任制。市、区卫生健康部门对医疗机构及医疗卫生人员的监督情况，应当作为医疗机构医疗保险定点协议管理的重要依据。
第六十九条 【相关职能部门监管】市市场监管部门应当对定点医疗机构和定点零售药店执行国家、广东省及本市医疗服务价格和药品价格政策进行监督检查，加强执业药师管理与药品流通监管，规范药品经营行为。
第七十条 【权益记录】基本医疗保险费征收机构、市医疗保障经办机构应当及时、完整、准确地记录参加医疗保险的缴费、相关待遇享受等权益记录，为参保人提供个人权益查询等服务。
第七十一条 【社会监督】任何组织和个人有权对侵害医疗保险基金的违法违规行为进行举报、投诉。市医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照本市有关规定给予举报人奖励。奖励经费纳入市医疗保障行政部门预算。
第七十二条 【医疗保障行政部门监督要求】市医疗保障行政部门实施监督检查，有权运用信息技术开展实时监测，从相关信息系统中调取数据；有权询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料。
第七十三条 【医疗保障经办机构监督要求】定点医疗机构、定点零售药店等医疗保障服务机构应当加强内部管理，依据国家和广东省有关医疗保障定点机构管理的规定以及医保协议，为参保人提供必要合理的服务，接受并配合监督。市医疗保障经办机构按照医保协议和经办规程对医疗保障服务机构进行核查。定点医疗机构和定点零售药店未按照规定提供医疗保险有关资料的，市医疗保障经办机构可以拒付相应的费用。
第七十四条 【社会保障卡使用异常的责任承担】市医疗保障行政部门发现参保人医保记账异常的，为避免医疗保险基金和参保人遭受损失，可以暂停该参保人医疗费用联网结算，并通知参保人说明情况。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人全额垫付。经调查，没有违法违规情形的，市医疗保障行政部门应当恢复医疗费用记账，并由市医疗保障经办机构按照本办法规定报销暂停期间发生的医疗费用；违反国家、广东省及本市医疗保障法律法规规章的，由市医疗保障行政部门按照有关规定处理。
第七章 法律责任
第七十五条 【未办理参保登记的责任】用人单位未按照本办法规定为职工办理基本医疗保险参保登记的，职工应当在知道或者应当知道权利被侵害之日起两年内向市医疗保障行政部门投诉、举报；要求办理的基本医疗保险参保登记超过两年的，市医疗保障行政部门不予受理。
用人单位不办理基本医疗保险参保登记的，由市医疗保障行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴基本医疗保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。
第七十六条 【未按时足额缴费的责任】用人单位未按照本办法规定按时足额缴纳基本医疗保险费的，由基本医疗保险费征收机构责令限期缴纳或补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由医疗保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。
职工认为用人单位未按照本办法规定为其按时足额缴纳基本医疗保险费的，应当在知道或者应当知道权利被侵害之日起两年内向基本医疗保险费征收机构投诉举报；要求足额缴纳的基本医疗保险费超过两年的，基本医疗保险费征收机构不予受理。
第七十七条 【用人单位责任】用人单位未按照规定为职工办理医疗保险参保登记或者未按时足额缴纳医疗保险费，造成职工不能享受医疗保险待遇的，由用人单位按照本办法规定的医疗保险待遇标准支付相关费用。
用人单位虚构劳动关系为不符合参保条件的人员参加职工基本医疗保险或者为骗取医疗保险待遇提供协助的，由市医疗保障行政部门责令用人单位退回骗取的医疗保险基金支出费用。
第七十八条 【定点医药机构违约责任】定点医疗机构、定点零售药店违反与市医疗保障经办机构签订的医保协议，由市医疗保障经办机构按照医保协议规定处理；违反法律法规规章的，由市医疗保障行政部门按照有关规定处理。
第七十九条 【参保人违规责任】参保人采用多次就医方式获取医疗保险基金支付的药品超出正常剂量的，或者隐瞒真实受伤原因致使应由第三人负担的医疗费用，由基本医疗保险基金支付。造成医疗保险基金损失的，由市医疗保障行政部门责令退回。
参保人以骗取医疗保险基金为目的，实施前款所列的违法行为，造成医疗保险基金损失的，由市医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第八十条 【信用评价】市医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障信用评价体系，根据信用等级评价等级分级分类管理。单位或个人违反医疗保障法律法规规章的不诚信行为纳入本市信用评价体系。
第八十一条 【职能机构及其工作人员的法律责任】市医疗保障行政部门、市医疗保障经办机构、基本医疗保险费征收机构、承办医疗保障业务的商业保险机构及其工作人员违反国家、广东省及本市医疗保障法律法规规章的，按照有关规定处理。
第八十二条 【药品、医用耗材采购及价格管理】定点医疗机构、定点零售药店未按照本办法第六十一条、第六十三条、第六十四条、第六十五条履行相关职责的，市医疗保障行政部门会同市卫生健康等部门采取约谈、警示、通报、责令限期整改等方式加强管理。
第八十三条 【行政复议和行政诉讼】用人单位或者个人对医疗保障行政部门、基本医疗保险费征收机构、市医疗保障经办机构作出的行政行为不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
定点医疗机构、定点零售药店认为医疗保障经办机构违反医保协议的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
第八章 附 则
第八十四条 【企业补充医疗保障制度原则】企业可以按照不超过职工工资总额的4%提取企业补充医疗保险费，用于支付企业补充医疗保险待遇，从职工福利费中列支。
第八十五条 【特殊人员医疗保障】离休人员、一至六级残疾军人、本市户籍一至四级残疾居民和医疗救助对象的医疗保障规定由市政府另行制定。
第八十六条 【本市城市化人员参保】本市城市化人员以股份合作公司作为用人单位参加职工基本医疗保险、大病保险并缴费。
第八十七条 【行业统筹退休人员参保】参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员，确认本市为退休后职工基本医疗保险待遇享受地且缴费年限不足需要继续缴费的，由原用人单位按照本办法规定一次性缴足规定的年限。
第八十八条 【原一次性缴费人员处理】本办法实施前一次性缴纳医疗保险费且划入个人账户的人员，其个人账户划入按照原规定执行，不低于退休人员的个人账户划入标准。缴费年限期满后，继续享受职工基本医疗保险一档退休人员待遇，个人账户的计入标准按照广东省相关规定执行，费用从职工基本医疗保险统筹基金中支出。
第八十九条 【老退休人员划入个账标准】2014年前办理退休手续的退休人员，不缴费继续享受本办法规定的医疗保险待遇，个人账户的计入标准按照广东省相关规定执行，费用从职工基本医疗保险统筹基金中支出。
第九十条 【安置军人医疗保险年限认定】符合有关规定且安置在本市的退役军人，服现役年限视为本市职工基本医疗保险一档的实际缴费年限，按照国家、广东省、本市有关规定办理；其在本市参加基本医疗保险后，自参保当月起享受本办法规定的医疗保险待遇。
第九十一条 【失业人员中断】失业人员领取失业保险金期间，因办理领取失业保险金手续中断参保不超过30日的，视同参保人仍参加原医疗保险形式并享受相应待遇。
第九十二条 【名称定义】本办法所称用人单位，是指本市行政区域内机关、事业单位、企业、社会团体、基金会、社会服务机构、个体经济组织。
本办法所称参保单位，是指已参加本市基本医疗保险的用人单位。
本办法所称参保人，是指已参加本市基本医疗保险的人员。
本办法所称灵活就业人员，是指法定劳动年龄内且就业地在本市的以下人员：无雇工个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员，依托电子商务、网络约车、网络送餐、快递物流等新业态平台实现就业，且未与新业态平台企业建立劳动关系的新型就业形态从业人员，以及国家和广东省规定的其他灵活就业人员。
本办法所称本市定点医疗机构，是指自愿与市医疗保障经办机构签订医保协议，为参保人提供医疗服务的医疗机构。
本办法所称定点零售药店是指自愿与市医疗保障经办机构签订医保协议，为参保人提供药品服务的实体零售药店。
本办法所称基本医疗保险费征收机构，是指按照现行的基本医疗保险费征缴模式，承担基本医疗保险费的参保登记、缴费核定和征缴等征收工作的社会保险经办机构、医疗保障经办机构、税务部门的统称。
第九十三条 【职工生育保险】职工基本医疗保险参保人按照《广东省职工生育保险规定》同时参加生育保险，享受生育保险待遇，费用由职工基本医疗保险统筹基金支付。在职职工的生育保险费由用人单位按月缴纳，缴费基数为本单位职工基本医疗保险的缴费基数，缴费比例为0.5%。
生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴。
第九十四条 【居民生育费用处理】居民基本医疗保险参保人发生的生育医疗费用，参照《广东省职工生育保险规定》相关规定及标准享受待遇，费用由居民基本医疗保险统筹基金支付。
第九十五条 【港澳台人员参保】港澳台人员按照国家、广东省和本市的有关规定参加基本医疗保险、大病保险。
第九十六条 【医保年度】本办法所称的医疗保险年度，是指每年1月1日至12月31日。
第九十七条 【其他】国家和广东省对职工基本医疗保险缴费有新规定的，从其规定。
第九十八条 【实施日期】本办法自2023年 月 日起施行，2013年9月29日制定的《深圳市社会医疗保险办法》（深圳市人民政府令第256号）自本办法施行之日起废止。
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