《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》原文:
参保人参加重特大疾病补充医疗保险后,享受以下待遇:
(一)在同一社会医疗保险年度内,参保人住院时发生的医疗费用,按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的,超出部分由承办机构支付70%;
(二)在同一社会医疗保险年度内,参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用,由承办机构支付70%,支付金额最高不超过15万元。
注:《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》由市人力资源和社会保障行政部门另行制定并适时调整。
待遇解读
个人自付1万以上部分可报7成
《办法》规定,在同一个医保年度内,住院医疗费用在办理了基本医疗保险和地方补充医疗保险报销的基础上,属于原有的社会医疗保险目录内的个人自付费用,累计超过1万元以上的金额,由商业保险公司再给予报销70%,上不封顶。
“这也就实现了住院费用的二次报销”, 孙惶辉以深圳医疗系统接待的真实病例,介绍了重特大疾病补充医疗保险的普惠性。
一名患有急性心脏病住院的一档医疗保险参保人,住院总费用为81.36万元,基本医疗保险支付53.17万元,个人自付12.22万元(其余部分由地方补充医疗保险支付)。如果参加了重特大疾病补充医疗保险,最后还可以再报销7.85万元[(12.22万-1万)×70%]。
以一名患有心血管疾病的三档参保人为例,住院总费用为67.07万元,基本医保支付46.99万元,个人支付13.99万元。如果参加了重特大疾病补充医疗保险,最后还可以再报销9.09万元[(13.99万-1万)×70%]。
11种重特大疾病药品可报销70%
重特大疾病补充医疗保险不仅保证了住院费用的二次报销,根据《办法》,使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》(以下简称《目录》)内的药品可报销70%,不设起付线,一个医保年度内报销限额为15万元(重疾药品目录将于近期公布)。
孙惶辉透露,《目录》在国家、省、市医保确定的药品目录之外,挑选了11种疗效特别好的进口昂贵药物,“这11种药物主要针对肺癌、乳腺癌、肠道肿瘤以及非肿瘤类疑难病症药物,他们针对的病症都排在我市疾病谱前列”。
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