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 参保人如何看门诊

2010-07-26 15:26 我要纠错
办事说明:

如何看门诊
 

  一.参保人员就医示意图:

  二.参保人员就医须知
  到定点医疗机构就医的规定
  参保人员可凭医疗保险卡自行选择本市范围内的医疗保险定点医院就医。参保人患急病时,可就近在定点或非定点医疗机构急诊就医。在非定点医院就医发生的医疗费用,医疗保险不予支付,由参保人员完全自付(公差、异地安置人员在统筹区以外的除外)。
  门诊就医药量的规定
  参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量,急性疾病不得超过3日量,普通慢性病不得超过7日量,患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的,不得超过30日量。门诊、急诊所发生的基本医疗费用在个人帐户中划扣,个人帐户不足支付时,由参保人员个人自付。
  门诊特定项目包括下列范围
  1.在二、三级医院急诊留院观察进行的治疗;
  2.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗;
  3.患恶性肿瘤、尿毒症,在指定的定点医院进行门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗;
  4.经市医疗保险经办机构批准在指定的定点医院施行肾移植手术后,继续在其门诊进行的抗排异治;
  5.其他经市政府批准增设的疾病或者治疗项目。
  接受门诊特定项目治疗的规定
  1.参保人员因急诊需在二、三级定点医院急诊观察室留院观察治疗的,由医院主诊医生确认并办理留观手续。
  2.参保人员因患恶性肿瘤或尿毒症,需在门诊进行化学治疗,放射治疗或透析治疗的,肾移植手术后在门诊进行抗排异治疗的,由三级医院主诊医生提供病历摘要,提出诊治理由,填写《广州市职工基本医疗保险门诊特定项目诊断证明书》(一式二份),经副主任医师以上的人员或科主任签字,医院的医务部门审核盖章,由职工或所在单位报市医疗保险经办机构审批同意后,在指定的医院治疗。(具体见流程图)
  3.需要开设家庭病床治疗的,由参保人员本人提出申请,经诊治的医院同意后,可在指定的一级医院(含社区卫生服务机构)开设的家庭病床进行治疗。以上人员的基本医疗费用,个人支付部分,在参保人员个人帐户中划扣,个人帐户不足时,由参保人员个人自付。

门诊特定项目申请流程图

  住院治疗的规定参保人员患病经医院诊断需要住院治疗的,持医疗保险卡和按医院的有关规定办理住院手续。住院期间,如医院使用属个人自费的药品、诊疗项目及服务设施的,应征得病者或家属签字同意;参保人员住院治疗符合出院标准不按规定出院的,自医院医嘱出院日期之次日起发生的费用由个人自负。住院的基本医疗费用,个人支付部分,在参保人员个人帐户扣划,个人帐户不足支付时,由参保人员个人自付。出院带药的规定参保人员出院带药继续治疗的,药量一般不超过7日。基本医疗保险对住院床位费的规定
  1.普通病房住院床位费:以不高于C级四人以上房间床位费为标准。
  2.无菌隔离以及危重病人抢救的住院床位费,以不高于监护室床位费为标准;但符合基本医疗保险规定在层流病房的住院床位费,以不高于该床位费为标准。
  3.门(急)诊留观床位费,以不高于C级六人以上房间床位费为标准。转院治疗的规定参保人员因病情需要市内转院治疗的,须经本人就医的医院主诊医生提供病历摘要,提出转诊理由,填写《广州市职工基本医疗保险转院登记表》(一式二份),经副主任医师以上人员或科主任签字,由医院的医务部门审核盖章,报市医疗保险经办机构备案。急、危重病例急需转院的,可先行转院,3个工作日内由转出医院按规定到市医疗保险经办机构补办转院备案手续。(具体见流程图)

市内转院流程图

  门诊特定项目基本医疗费用统筹基金起付标准起付标准以上年度本市职工年平均工资为基数,全年度累计按在职职工10%,退休人员7%确定。住院基本医疗费用统筹基金的起付标准起付标准以上年度本市职工年平均工资为基数,每次住院按以下标准确定:

医院等级
 
起付标准
 
在职职工
退休职工
一级医院
4%(759元)
2.8%(531元)
二级医院
6%(1138元)
4.2%(797元)
三级医院
10%(1897元)
7%(1328元)

  享受基本医疗保险待遇的规定
  1.用人单位和职工按规定参加基本医疗保险并按时缴费的,职工从缴费次月开始享受基本医疗保险相应的待遇。
  2.基本医疗保险的用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和标准以及相应的管理办法,按国家、省、市的有关规定执行。
  3.住院医疗费用的支付。每次住院的医疗费用,不超过统筹基金起付标准的,由个人帐户支付或个人自付。
  (1)支付比例。起付标准以上统筹基金最高支付限额以内所对应的住院医疗费用,统筹基金按以下比例支付:

医院等级
 
在职职工
 
退休职工
 
统筹基金支付
个人支付
统筹基金支付
个人支付
一级医院
90%
10%
93%
7%
二级医院
85%
15%
89.5%
10.5%
三级医院
80%
20%
86%
14%

  (2)超过统筹基金最高支付限额所对应的医疗费用,可以通过重大疾病医疗补助、公务员医疗补助、商业医疗保险、职工互助医疗保险以及社会医疗救助等途径解决。统筹基金支付参保人员住院和门诊特定项目基本医疗费用的最高限额 统筹基金支付参保人员住院和门诊特定项目基本医疗费用的最高限额,按年度累计为上年度本市职工年平均工资的4倍。重大疾病医疗补助住院、门诊特定项目的医疗费用年度累计超过封顶线时启用重大疾病医疗救助金。超过0~10万元,重大疾病医疗补助金支付90%,个人支付10%;10万元以上~15万元,重大疾病医疗补助金支付95%,个人支付5%。重大疾病医疗补助金最高支付限额为15万元。
  到定点零售药店配药和购药的规定参保人员到医院门诊就医后,可持有医院主诊医生签名和医院盖章的处方,到定点零售药店配药,也可持医疗保险卡到定点零售药店购买基本医疗范围内的非处方药品,其费用由个人帐户中划扣,个人帐户不足支付时,由参保人员个人自付。异地就医的规定
  1.常驻境内异地工作和退休异地安置的参保人员,由用人单位向市医疗保险服务管理机构办理确认手续,其个人帐户金额发还本人,用于支付门诊一般疾病费用,参保人员患病时可到当地公立医院就医;住院(含急诊留院观察)医疗费用由个人先予垫支,属基本医疗费统筹基金支付的,凭住院病历的复印件、医疗费用明细清单和医疗费用的支付收据,由参保单位汇总,向市医疗保险经办机构按规定报销。
  2.参保人员到外地(不包括港、澳、台地区)出差、学习、探亲期间患病时,可到当地公立医院就医,门诊医疗费用由参保人员个人支付。住院(含急诊留院观察)医疗费用,属基本医疗保险统筹基金支付的,凭住院病历的复印件、医疗费用明细单和医疗费用的支付收据,由用人单位汇总,向市医疗保险经办机构按规定报销?
  3.退休出境定居的参保人员临时回境内就医的,在本市的医院就医,按规定享受基本医疗保险的相应待遇。异地定居退休人员选择定点医疗机构的程序 异地定居的退休人员,按照就近就医的原则,须填写《异地定点医疗机构就医申请表》,报市医疗保险经办机构审批、备案后,方可在认定的异地医疗机构就医。


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