深圳综合医疗保险【专题】

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办事易频道最近更新日期：2010.08.24

《深圳市社会医疗保险办法》(深政府180号令)自2008年3月1日起施行，我市医疗保险改革推出17项新举措，包括提高医疗保险费划入个人账户的比例，扩大个人账户支付范围，提高农民工医疗保险待遇，地方补充医疗保险待遇取消封顶线，少儿医保参保人可用父母个人账户看门诊等。

　　新办法出台后，2003年5月27日制定的《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》(深圳市人民政府令第125号)以及《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》于2008年3月1日废止。

　　我市实行基本医疗保险，地方补充医疗保险，公务员医疗补助和企业补充医疗保险，商业医疗保险等多层次的医疗保险体系。

　　下面，办事易频道将为你详细解析《医疗办法》的相关规定：

本地宝温馨提示：

医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金。基本医疗保险包含：综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。

基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成，统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。

基本医疗保险与补充医疗保险区别，详见《什么是社会医疗保险》。

　　1.那些人需要参加深圳综合医疗保险呢?

　　(1)具有本市户籍的在职人员;(2)退休前具有本市户籍，市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员;(3)参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员;(4)达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员;(5)达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员;(6)具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员;(7)市政府规定的其他人员。

本地宝温馨提示：

鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加深圳综合医疗保险。

　　2.深圳综合医疗保险缴费基数，以及缴费比例是怎样的?

　　深圳综合医疗保险参保人应参加地方补充医疗保险，未达法定退休年龄的参保人员还应参加生育医疗保险。

　　参加深圳综合医疗保险人员的基本医疗保险费按下列规定缴交：

　　(1).在职人员以月工资为缴费基数，用人单位缴交6%，个人缴交2%。如月工资超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的，按上年度在岗职工月平均工资的300%为缴费基数，月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，按本市上年度在岗职工月平均工资60%为缴费基数。(2).具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择执行，由本人按缴费基数的8%按月缴交;(3).退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员，以其月基本养老金为缴费基数，由养老保险基金按缴费基数的11.5%按月缴交;(4).达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择执行，由本人按缴费基数的11.5%按月缴交;(5).参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，由原用人单位按缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足;(6).达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受社会医疗保障的人员，由本人在首次参加本市医疗保险时，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，按缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足;(7).其他人员按市政府有关规定执行。

　　3.深圳综合医疗保险费进入个人账户的比例是多少?

　　深圳综合医疗保险参保人建立个人账户，主要用于门诊医疗费用，具体比例如下：

　　(1).35周岁以下人员、35周岁至45周岁人员、45周岁以上未退休人员以及退休人员的个人账户划入比例从本人缴费基数的3.8%、4.4%、5%和6.9%提高到5%、5%、5.6%和8.05%;(2).其中一次性缴交医疗保险费的，其应划入个人账户的金额按月计入个人账户，并自缴交月的次月1日起逐月计算其连续缴费年限。

　　4.深圳综合医疗保险参保人自参保后，什么时间开始享受待遇?

　　参保人自办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的1日起享受《深圳市社会医疗保险办法》规定的医疗保险待遇;参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的，自未足额缴交或中断缴交的次月1日起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但可继续使用其个人账户余额。

　　用人单位和参保人未按规定缴交医疗保险费的，不予补交。连续参加本市基本医疗保险1年以上的参保人，因工作变动，在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。

　　5. 深圳综合医疗保险参保人个人账户可使用的范围有哪些?

　　(1).深圳综合医疗保险参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品和诊疗项目的费用、在定点零售药店购买处方药的费用。

　　(2).个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用，也可用于支付健康体检、预防接种费用和其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。

　　(3).深圳综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录的门诊药品费用，70%由个人账户支付，30%分别列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围和由地方补充医疗保险基金支付，但患门诊大病的按医疗保险大病的有关规定执行。

　　6.患有门诊大病的参保人能享受哪些门诊待遇?

　　(1).参保人因门诊大病中慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。

　　(2).深圳综合医疗保险参保人患其他门诊大病，发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付;属于门诊大病所发生的相应门诊专科医疗费用，个人账户不足支付且医疗保险年度内费用超过市上年度在岗职工平均工资5%以上的，超过部分的70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付。

　　(3).深圳综合医疗保险参保人因病情需要经市社会保险机构约定的定点医疗机构核准后，在门诊做大型医疗设备检查和治疗发生费用的80%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

　　(4).参保人因病情需要发生的门诊输血费，综合医疗保险参保人90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，住院医疗保险和农民工医疗保险参保人70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

　　7. 参保人住院，药品费用以及医疗费用列入计账范围的比例是怎样的?

　　参保人发生的住院药品费用，属于基本医疗保险药品目录范围的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

　　参保人发生的住院基本医疗费用，属于基本医疗保险目录内诊疗项目和一般医用材料的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

　　8.医疗保险支付的最高床位费以及住院起付线标准是多少?

　　深圳综合医疗保险、深圳住院医疗保险参保人床位费最高不超过50元/日，深圳农民工医疗保险参保人床位费最高不超过35元/日。

本地宝温馨提示：

住院起付线也称起付线，是指医疗保险统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的统筹基金支付的门槛。国务院规定基本医疗保险的起付标准为上年度在岗职工年平均工资的10%左右。

　　按照医院不同级别设立不同的住院起付线，市内一级及以下医院为100元，市内二级医院为200元，市内三级医院为300元，非本市医院为400元。属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院起付线以下的住院医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金不予支付(参保人转诊转院到不同医院住院治疗的，分别计算住院起付线)。

　　9. 基本医疗保险统筹基金最高支付限额即封顶线有多高?

本地宝温馨提示：

最高支付限额是指医疗保险统筹基金支付的上限，即统筹基金支付范围的封顶线。国务院规定基本医疗保险的最高支付限额为上年度在岗职工年平均工资的4倍，2009年国家医改方案提出各地要将基本医疗保险的最高支付限额提高到在上年度在岗职工年平均工资的6倍。超出最高支付限额的部分，医疗保险基金不予支付，由参保人自行负担。

　　每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩，连续参保时间不满半年的、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年以上的，最高支付限额分别为本市上年度在岗职工平均工资的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍。

　　深圳综合医疗保险、住院医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金全额支付。

　　10. 深圳综合医疗保险退休人员是否可享受到健康体检补助?

　　是的。参加深圳综合医疗保险的退休人员可享受一次性的地方补充医疗保险退休补助500元，并按月享受地方补充医疗保险补助20元，由市社会保险机构从地方补充医疗保险基金中列支并划入其个人账户，可用于本人的健康体检。

　　11. 地方补充医疗保险最高支付额度是多少?

　　每医疗保险年度地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩，连续参保时间满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的，最高支付限额分别为5万元、10万元、15万元、20万元，连续参保6年以上的不设最高支付限额。

　　《深圳市社会医疗保险办法》实施之前计算的地方补充医疗保险参保年限可连续计算。

　　12. 参加地方补充医疗保险能享受到什么待遇?

　　地方补充医疗保险参保人发生的下列费用，在地方补充医疗保险基金年度最高支付限额内的，由地方补充医疗保险基金支付90%：

　　(1).列入基本医疗保险统筹基金记账范围并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用;

　　(2).在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。

　　13. 医疗保险基金不予支付的有哪些情形?

　　医疗保险基金不予支付参保人因下列情形之一发生的医疗费用：(1).除《深圳市社会医疗保险办法》第三十六条第二款规定情形外自购药品的;(2).因工伤、他人责任造成伤害的;(3).因本人故意行为或违法行为造成伤害的;(4).因交通事故、医疗事故造成伤害的;(5).自行到国外、港、澳、台就医的;(6).国家、广东省、本市规定的其他情形。

　　将非工作原因、非他人责任、非本人故意行为、非违法违规行为造成的意外伤害，纳入基本医疗保险保障范围。

　　14. 参保人就医有何规定?

　　深圳综合医疗保险参保人应在市内定点医疗机构就医。

　　深圳综合医疗保险、住院医疗保险参保人在本市定点医疗机构诊治时有下列情形之一的，可申请转往市外医疗机构就诊：

　　(1).所患病种属于市劳动保障部门公布的转诊疾病种类;(2).经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症;(3).属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

　　符合市外转诊条件的深圳综合医疗保险、深圳住院医疗保险参保人，申请转往市外医疗机构就诊的，应当按以下程序办理转诊院手续：

　　(1).由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由;

　　(2).由主诊医生填写一式两联的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》;

　　(3).由转出医院科主任签署意见，交医务办或医疗保险办审核并加盖医院公章后，属于定点医疗机构自行核准的疾病，可以转往市外医疗机构诊治;属于市社保机构核准的疾病，经核准后可转往市外医疗机构诊治。

　　接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。

　　15. 符合异地就医条件的医疗费用如何报销?

　　参保人在国内异地急诊住院、《深圳市社会医疗保险办法》第六十条所规定人员在备案的医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销。

　　参保人在国内异地就医的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用，审核报销时应从其个人账户扣减。

　　参保人在国内异地发生的符合《深圳市社会医疗保险办法》规定的生育医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。

　　参保人因工出差、探亲，在国外或港、澳、台地区期间急诊住院发生的医疗费用，经本人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。

　　16. 自行到市外就医的医疗费用，能否报销?

　　能。参保人自行到本市市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，经参保人申请，符合医疗保险基金支付范围的，报销比例按办法规定降低20个百分点;参保人自行到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，经参保人申请，符合医疗保险基金支付范围的，报销比例按办法规定降低40个百分点。

　　参保人就医发生的医疗费用有以下情形之一的，先行支付现金，其后凭有关单据和资料向市社会保险机构提出申请，由市社会保险机构按规定审核报销：

　　(1).深圳综合医疗保险、住院医疗保险参保人在国内其他城市急诊或经核准转诊到国内其他城市发生的住院医疗费用;

　　(2).长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或退休后居住在国内其他城市的参保人，在备案的医疗机构就诊发生的医疗费用;

　　(3).参保人在定点医疗机构进行慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，以及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用;

　　(4).参保人经医院同意，住院时在院外进行目录内诊疗项目发生的费用;

　　(5).在国内其他城市发生的符合《深圳市社会医疗保险办法》规定的生育医疗费用。

　　17.哪些情况需要到就医的医疗机构报销相关费用?

　　住院医疗保险参保人住院发生的医疗费用或综合医疗保险参保人门诊发生的医疗费用，有以下情形之一的，先行支付现金，可以凭有关单据和资料到就医的医疗机构按规定办理审核报销：

　　(1).就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《社会保障卡》损坏等原因不能记账的;(2).经医院同意，住院时在院外购买基本医疗保险目录范围内的处方药。

　　18. 医疗费用报销在报销时间和提供资料方面有什么规定?

　　参保人应在医疗费用发生之日住院从出院日起12个月内提交以下资料办理报销手续：

　　转出医院转诊证明、盖有就诊医院印章的门诊病历或住院病历复印件、疾病诊断证明门诊、出院诊断证明书或出院小结住院、费用明细清单、原始收费收据、用人单位证明和社会保障卡等资料。

　　参保人在定点医疗机构就医时，应出示本人的社会保障卡。参保人丢失社会保障卡的，应及时向市社会保险机构挂失;挂失后补办期间发生医疗费用的，可凭相关证件及单据到市社会保险机构申请报销，其中综合医疗保险参保人发生的门诊医疗费用应按《深圳市社会医疗保险办法》的规定从其个人账户中扣减。