2022年深圳重疾险参保后如何理赔

2022年深圳重疾险参保后如何理赔？保障的待遇是怎样的呢？小编为大家收集到重疾险参保的相关信息，快点击文章查看！

温馨提示：

2023年深圳推出“重疾险”升级版—“深圳惠民保”，“深圳惠民保”推出后，“重疾险”将不再开展。对于原“重疾险”尚未结束的责任，《通知》明确由原承保机构继续按合同履行，不会影响投保人原有权益。

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参加深圳市重特大疾病补充医疗保险(以下简称“重疾险”)的参保人按照《深圳市重特大疾病补充医疗保险办法》规定享受以下两项待遇：

待遇一：在同一社会医疗保险年度内，参保人住院时发生的医疗费用，按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的，超出部分由承办机构支付70%。

待遇二：在同一社会医疗保险年度内，患重特大疾病的参保人在深圳市社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店、已办理转诊、备案的市外医疗机构购买使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》(以下简称《药品目录》)内药品所发生的费用，由承办机构支付70%，支付金额最高不超过15万元，其中在市外医疗机构购买的药品按不高于本市供应价格的标准，由承办机构按上述比例支付。

以下情形重疾险不予支付：①不符合享受深圳市社会医疗保险待遇时间段的部分;②已由基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金或医疗救助金支付过的部分;③未按《深圳市社会医疗保险办法》规定办理转诊、备案，在市内、市外医疗机构住院相应增加的个人自付部分;④未按《深圳市社会医疗保险办法》规定办理转诊、备案，在市外医疗机构和药店购买《药品目录》内药品;⑤住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料或单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官，因超出基本医疗保险最高支付金额需个人承担的部分;⑥因违反医疗保险规定，医疗保险统筹基金支付待遇减半支付后相应增加的个人自付部分。

《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》

《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品已被纳入国家基本医疗保险药品目录，但限定支付范围不一致或不属于基本医疗保险门诊大病用药范围的，参保人可继续享受本办法规定的待遇。目录中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入重疾险支付范围，具体慈善方案以各慈善援助机构最新公布为准。

一、待遇一理赔指引

(一)“一站式”结算

在深圳市医保定点医疗机构以及异地就医平台联网结算医疗机构住院的，可刷深圳市社会保障卡进行记账，“一站式”结算重疾险应支付的费用。参保人无需另行申请理赔。

在非异地就医平台联网结算医院住院需参保人全额垫付医疗费用等特殊情形，参保人先完成深圳市社会医疗保险报销，报销后个人自付部分达到重疾险待遇一理赔标准的，将“一站式”结算重疾险应支付的费用，参保人无需另行申请理赔。

二、待遇二理赔指引

(一)办理《药品目录》内药品使用登记

1.填写《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品使用申请书》：由具有开具特药处方资质的专科医师判断病情并协助填写。

2.前往深圳市医保局各分局的重疾险窗口提交下列材料：

(1)申请表：《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品使用申请表》(收原件);

(2)身份证明：参保人本人身份证和社保卡;参保人为未成年人的，需提供监护人身份证(验原件);委托他人办理的，需提交委托代理授权书和代理人身份证(验原件);

(3)病历资料：门诊病历资料或出院小结(验原件);

(4)检查报告：登记的药品如涉及恶性肿瘤晚期、肿瘤转移、基因突变、基因过度表达等支付限制范围条件的，须有相应检查报告(如：影像学报告、病理报告、内分泌ER报告、基因检测报告、免疫固定电泳及骨髓浆细胞检查报告等)(验原件);

3.受理后3个工作日内完成登记审核。

(二)理赔方式

1.“一站式”结算

已完成《药品目录》内药品使用登记手续且审核通过的，在深圳市内医保定点医药机构购药时可刷深圳市社会保障卡即时结算重疾险应支付的费用。参保人无需另行申请理赔。

2.现金报销

参保人在深圳市内医保定点医药机构、转诊或备案至市外医疗机构自费购买《药品目录》内药品所发生的费用，需携带以下资料前往深圳市医保局各分局的重疾险窗口申请理赔：

(1)申请书：填写《深圳市重特大疾病补充医疗保险理赔申请书》(收原件);

(2)身份证明：参保人本人身份证和社保卡;如参保人为未成年人的，需同时提供监护人身份证(验原件);委托他人办理报销申请的,需提交委托代理授权书和代理人身份证(验原件);

(3)发票等资料：

①医疗费用收据或发票及相应明细清单(收原件);

②理赔票据相应病历资料：首次现金理赔的则需提供近6个月的病历资料，如门诊就诊病历、出院小结、检查报告等(验原件);

③深圳市医保定点医院以外购药的，提供外购药品证明(验原件);

(4)银行账号：参保人本人银行卡或存折，未成年人赔付金额需转账到监护人银行账户的需同时提供监护人银行卡或存折、关系证明(未成年参保人出生证或户口本)(验原件)。

(5)办理时效：理赔受理之日起10个工作日内完成理赔审核，复杂或特殊理赔情况的延期10个工作日。

注意：《药品目录》内药品按慈善援助项目公布的最新方案确定其重疾补充医疗保险报销期限或数量，慈善援助期内慈善援助项目免费提供的药品费用，重疾险不予理赔。

三、 其他事项

(一)参保人现金垫付医疗费用的，应当在费用发生之日起或出院之日起的12个月内申请理赔;

(二)委托他人(未成年参保人的监护人除外)办理《药品目录》内药品使用登记或理赔的，需同时提交委托代理授权书和代理人身份证原件。

(三)参保人使用《药品目录》内药品时，需要针对每一种使用的药品分别办理药品使用登记。

附件：深圳市医保局各分局重疾险窗口地址