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【导语】根据工伤保险条例,在申报工伤保险的时候,需要提交工伤认定申请表,本地宝办事易,为你提供工伤认定申请表的相关填写指南,欢迎查阅!

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工伤认定申请表填表说明

1

  钢笔或签字笔填写,字体工整清楚无涂改。

2

  申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。

3

  事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

4

  伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5

  诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

6

  职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

 

 

7

  受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。

  职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

  属于下列情况应提供相关的证明材料:

  (1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

  (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

  (3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

  (4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。

  (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。

  (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

  对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。

 

8

  受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实,否则追求相关人员的法律责任。

9

  用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。

10

  劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。

工伤认定申请表下载

点击下载:》》》最新企业工伤申请表下载

工伤认定申请表表格

伤害部位分类表
眼、耳、鼻、牙齿、喉、舌、口腔、唇、面部、颈、上颌骨、下颌骨
身躯胸、肝、肺、肾、胃、心、肠、胆、胰、膀胱、脊柱、软组织
上肢(左、右)上肢、肩、肱骨、肘、腕、拇指、食指、中指、环指、尾指
下肢(左、右)下肢、足、膝、踝、髋、腕、趾
生殖器官睾丸、阴茎、子宫、卵巢、输卵管、阴道、肛门、前列腺等
其他部位
事故分类表
编号事故类别名称细类细分号
1物体打击厂内车辆伤害201
2车辆伤害道路车辆伤害202
3机械伤害301
4非机械伤害302
5起重伤害303
6触电(电击)304
7淹溺其他机械伤害305
8灼烫
9火灾(烧伤)
10高处坠落
11坍塌
12冒顶片帮
13透水火药爆炸151
14放炮瓦斯爆炸152
15爆炸锅炉爆炸153
16中毒和窒息容器爆炸154
17职业病其他爆炸155
18突发疾病死亡
19暴力人身伤害
20军人旧伤复发
21突发事件失踪
22抢险救灾、见义勇为
23其他意外伤害

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